胰腺癌是恶性程度很高的恶性肿瘤,具有发现晚,进展快,预后差等特点,占恶性肿瘤死亡率中的第4位,发病率且每年呈上升趋势。胰腺癌属于低血供肿瘤,肿瘤组织内富含大量的纤维细胞,另外,胰腺癌细胞的生物学特性导致胰腺癌中常伴有癌基因K-RAS和 抑癌基因INK4A, TP53 and DPC4/SMAD4基因突变,常导致放化疗的不敏感性,目前尚缺乏有效的治疗手段。外科手术切除是能达到治愈的唯一手段,但是85%患者发现时肿瘤已侵犯门静脉、肠系膜血管和腹腔干动脉而无法切除,早期术前诊断可能是导致手术切除率低的主要因素。影响胰腺癌预后的另一独立因素是手术切缘状态,文献报道R0切除(肉眼及镜下均阴性)患者中位生存时间在16-20月左右,R2(肉眼切缘阳性)切除与未手术,仅行放化疗患者的预后相当。因此,术前可切除性评估是判断手术切缘状态,能否切除干净的关键。胰腺癌术前可切除性评估方法主要根据胰腺CT的影像学检查来决定,主要根据门静脉、肠系膜上静脉,肠系膜上动脉和腹腔干动脉受累程度来判断是否能完整切除,即达到R0切除。常见CT术前可切除性评估方法有Loyer分型和Lu评分等。Loyer分型根据肿瘤与血管关系分成A-F六种类型,A、B类型属于可切除胰腺癌;C、D属于可能切除者;E、F属于不可切除者。Lu评分主要根据肿瘤与门静脉或肠系膜上静脉受累程度分成0-4分,0-2分者属于可切除者。2009年美国NCCN指南根据肿瘤与门静脉或肠系膜上静脉,肠系膜上动脉和腹腔干动脉关系进一步明确了胰腺癌分可切除、可能切除和不可切除胰腺癌定义。术前可切除性可评估显著降低开关腹手术探查几率。
位于胰体尾的良性肿瘤,由于肿瘤的位置和手术操作的可行性,通常可以行腹腔镜微创技术来完成,术后恢复快,痛苦小,并发症少等优点被广大患者所接受,目前唯一胰体尾部的胰腺良性肿瘤通常采用腹腔镜微创方法来完成。由于脾脏的免疫功能,通常要求尽可能的保留脾脏。经腹腔镜保留脾脏的胰腺远端切除术有两种方法来保留脾脏,第一是切除远端胰腺的同时,常规保留脾脏血管,保证脾脏的血管。如果肿瘤体积较大,与脾静脉关系密切,无法保留脾脏血管者,可以在切断胰腺的断面处切断脾脏动静脉,再于脾门处切除脾脏血管,脾脏血管通过胃短血管和胃网膜左血管的血供。这种方法是美国麻省总医院Warshaw医生提出的,17例胰腺远端切除手术中,利用该方法保留了脾脏,仅一例出现脾梗死。我院28例腹腔镜保留脾脏的胰腺远端切除手术中,有6例使用了该方法,尚没有脾梗死的现象出现。因此,对于胰体尾的良性肿瘤,应尽可能保留脾脏的功能。
由于胰腺癌的生物学特性决定了部分胰腺癌患者的肿瘤尚未侵及周围重要脏器和大血管时已发生腹腔腹膜表面及肝表面的种植性转移,影像学检查通常无法发现腹腔的种植性转移,当发现胰腺占位行手术治疗时,才发现腹腔的种植性转移而放弃手术,大大增加了面目开腹探查的比例。而这些患者如果开放手术时行腹腔镜腹腔探查,因发现腹腔转移灶放弃盲目的开腹探查,会避免不必要的痛苦及医疗开支。据国内外文献报道,约10-20%的胰腺癌患者会发生腹腔腹膜和肝表面的种植性转移。因此,腹腔镜探查可以发现这些腹腔转移的病灶,即可以取活检明确诊断,有可以避免不必要的开腹探查手术。 腹腔镜腹腔探查方法简单而有效:仅需要在脐部切口10mm小口,制造气腹后放置10mmTrocar,将腹腔镜镜头放置腹腔内检查即可,同时还可以行腹腔灌洗术,行肿瘤细胞学检查。
由于胰腺癌早期无特异性症状,因此早期很难明确诊断,因而85%的患者在确诊是癌肿已侵及周围大血管或脏器而无法切除。因此应高度重视胰腺癌的高危人群。中华医学会胰腺学组制定了胰腺癌高危人群的概念,具体如下:(1)年龄大于40 岁,无明显诱因出现上腹饱胀不适,腹痛,伴有体重下降者。(2)有胰腺癌家族史者;(3)突发糖尿病者,特别是不典型糖尿病,年龄在60岁以上,缺乏家族史,无肥胖,很快成为胰岛素抵抗者。40%的胰腺癌患者在确诊时伴有糖尿病。(4)慢性胰腺炎患者,慢性胰腺炎在小部分患者中是一个重要的癌前病变,特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎;(5)胰腺导管内粘液性乳头状肿瘤亦属于癌前病变;(6)良性病变行远端胃大部切除者,特别是术后20年以上的人群;(7)胰腺癌的高危因素有吸烟,大量饮酒,以及长期接触有害化学物质等。上述情况属于胰腺癌的高位人群,应加以重视,必要时行腹部B超检查和外周血CA199值的检测,如果发现胰腺异常,应进一步行胰腺薄扫加增强CT检查,尽早明确诊断,争取手术切除,达到治愈的目的。临床中经常遇到很多患者因上腹饱胀不适,腹痛的患者,误诊为慢性胃炎,给予对症治疗无效,待症状明显加重、难以忍受时再行影像学检查,癌症已属于局部晚期,无法切除。
胰腺癌以其发现晚,发展快,预后差能特点被誉为二十一世纪医学的顽固堡垒。85%的患者就诊时癌肿已经浸润周围大血管及重要脏器而无法切除,平均生存时间不足6月,5年生存时间不到5%。国内外的最新研究显示胰腺癌术后生存时间的长短取决于切缘是否阴性以及术后能否良好化疗。 对于胰腺癌患者,根据术中手术切缘切除的情况,分为R0,R1好R2切除。RO为显微镜下无瘤细胞者,R1为肉眼没有肿瘤残留,镜下发现切缘有肿瘤细胞残留者。R2为肉眼可见肿瘤组织残留者。R2切除的患者和未手术、只接受放化疗患者的预后没有显著性的区别。而R0切除再结合术后化疗,5年生存率在20%左右。因此,对于胰腺癌患者,达到手术切缘阴性对于患者的预后有直接的影响。 对于胰头的胰腺癌,常规做根治性胰十二指肠切除手术,手术有4个切缘,胆管断端、胰颈断端、胃断端和腹膜后切缘。腹膜后切缘是指肠系膜上动脉右侧近端3-4cm的结缔组织。通常情况下,前3个切缘可以术中送冰冻病理,根据冰冻病理结果再进行切除,直到达到手术切缘阴性为止。但是对于腹膜后切缘,只能凭借术后病理结果来判断。因此,术前对于手术可切除性评估,判断手术切除可能性非常重要。通常术前给以胰腺薄扫加增强CT,以及血管三维重建的方法来判断肿瘤与血管的关系。 目前采用Loyer分型和LU评分的方法来判断血管与肿瘤的关系。Loyer 分型A,B着为可切除者,C和D为可能切除者,E和F为不可切除者。尤其对于钩突部的胰腺癌,为了达到腹膜后切缘阴性,术中门静脉、肠系膜血管的解剖非常重要。对于术前CT Loyer分型C和D者,通常要术前解剖出肠系膜上动脉,沿着肠系膜上动脉右侧缘切除胰腺钩突,甚至需要联合门静脉或肠系膜上静脉血管切除。其目的就是为了达到腹膜后切缘阴性。 另外,术后联合化疗是达到5年生存率的重要保住。前瞻性的研究显示:术后联合化疗与单纯手术的胰腺癌患者,5年生存率具有显著的差别。为了达到长期的无瘤生存时间,通常需要术后的联合化疗。 术前CT Loyer 分型:A型:肿瘤与血管或胰腺正常组织之间有脂肪间隔B型:低密度肿瘤与血管之间有正常胰腺组织间隔C型:低密度肿瘤与血管之间间隔消失,肿瘤呈凸面与血管接触;D型:低密度肿瘤与血管之间间隔消失,肿瘤呈凹面与血管接触,或部分包绕;E型:低密度肿瘤包绕相邻血管,肿瘤与血管之间间隔消失;F型:肿瘤侵犯引起血管梗阻。A-B型为可切除型;E-F型为不可切除型;C-D型为有可能切除,需视术中血管切除、静脉移植及补片情况而定。
随着科学技术的发展,越来越多的医疗器械的更新和问世,使得过去的科学幻想成为现实。外科的发展也是突飞猛进,二十一世纪的外科发展方向更微创化和美观化。传统的开腹手术已经向腹腔镜微创手术过度,随着机器人腹腔镜的问世,更多的复杂手术得以在腔镜下完成。二十一世纪初,人们开始尝试无瘢痕手术,即经自然腔道的内镜外科手术-NOTES(Natural Orifice Transluminal Endoscope Surgery),2007年3月20日由美国哥伦比亚大学长老会医院第一例经阴道胆囊切除手术的成功,4月初法国完成了第一例完全内镜下经阴道腹腔镜胆囊切除术,NOTES手术的成功,标志着外科新的里程碑。但是由于受器械的限制,NOTES手术仅限于简单的腹部手术,如胆囊切除术,阑尾切除术等。由于脐部是人的天然瘢痕,是人生下来后形成的自然瘢痕,因此,有人开始尝试经脐部的单孔腹腔镜手术或双镜联合的NOTES,即-Single Port Surgery和Hybrid NOTES。单孔腹腔镜和双镜联合NOTES克服了内镜视野的局限性,使得NOTES手术更容易操作。相比之下,单孔腹腔镜是目前开展最多的微创手术,它具有创伤小,美观,恢复快等优点成为人们需求的术式。我院已经开展单孔腹腔镜胆囊切除,阑尾切除等手术,在很多程度减少患者的痛苦,大大增加术后美观效果,满足了患者的要求。
腹膜后肿瘤多半是因为体检或自己发现肿瘤前来就诊。或者因为压迫血管出现下肢肿胀等症状来就诊。这时的肿瘤直径已经超过10cm以上,而且多脏器受累,常常有血管的浸润和受压改变,使手术难道大大增加。再加上肿瘤复发率较高,由此,治疗效果常常不理想。 尽管如此,对于腹膜后肿瘤仍应该采用积极的治疗方法,即使肿瘤切除不完整,预后仍比非手术治疗效果号。在多科协助治疗下,仍有获得长期生存的可能。我院是疑难杂症诊疗中心,具有多科协助的优势。在多科协助下,包括普外科、血管外科、泌尿外科、ICU和麻醉科,先后治愈了百余例难治性腹膜后肿瘤的手术,取得了较好的治疗效果。
随着第一例腹腔镜胆囊切除手术的成功,腹腔镜技术已广泛被外科医生所掌握,到目前为止,很多手术已经把经腹腔镜途径做为标准术式。在普外科领域内,腹腔镜已经适用于各种术式,包括肝脏、胰腺、脾脏、胃肠等手术。但对于腹膜后肿物,通常因为患者在就诊时因为肿瘤体积较大,周围血管及其他脏器受累,经腹腔镜手术可能会导致严重的腹腔出血,甚至危及患者的生命。因此,到目前为止,经腹腔镜行腹膜后肿物切除手术开展的单位还很少,仅限于个案报道。其主要技术难点是术中有效的止血和肿瘤能否完整的切除,这需要术前准确的评估。另外,还需要有效的止血器械。腹腔镜超声刀和Ligasure止血器械的问世,使疑难手术成为可能。我院自2002年开展腹腔镜疑难手术以来,已经完成数十例的腹膜后肿物切除,包括腹腔镜肾上腺肿物切除,腹膜后神经纤维瘤,畸胎瘤等肿瘤的切除。手术成功率达90%以上。术后患者恢复良好,随诊复发率低于1%。我们的经验显示:经腹腔镜腹膜后肿物切除是安全,可行的。
胰腺疾病的外科治疗是腹部外科中的疑点难点问题,胰腺的解剖部位决定了胰腺手术的复杂性,需要较高的外科手术技巧和丰富的临床经验。尽管近年来,胰腺外科手术技术的提高,胰十二指肠切除术手术的死亡率已经降至2%以下,但是并发症的发生率却高达47%左右。如此高的并发症发生率使胰腺外科手术成为普外科领域的禁区。而腹腔镜胰腺外科也成为无人攀登的高峰。近年来随着腹腔镜止血器械的发明,使疑难的腹腔镜外科手术成为可能。例如高难度的胰十二指肠切除术,胰腺远端切除术和肝切除术。在腹腔镜胰腺外科中,由于腹腔镜胰十二指肠切除手术的优势还远没有体现出来,较高的并发症发生率和中转开腹率使其成为争议的焦点。相比之下,腹腔镜胰腺远端切除术是目前开展例数最多,最成功,最能体现腹腔镜微创技术优势的手术。腹腔镜胰腺外科手术与传统的开腹手术相比较,具有创伤小,恢复快,并发症发生率低,住院时间短和美观等优点。我们的资料显示:腹腔镜胰岛素瘤切除术的术后并发症远低于经典的开腹手术(戴梦华,赵玉沛等 胰岛素瘤腹腔镜外科治疗体会《中华外科杂志》2006;44(3):165-68.)。自2002年以来,北京协和医院普外科先后开展了腹腔镜胰岛素瘤切除术,腹腔镜胰腺远端切除术,胰腺假性囊肿-空肠Roux-en-Y吻合术和胰腺癌姑息性手术,例如:腹腔镜胃-空肠Roux-en-Y吻合术,胆肠吻合术和腹腔镜腹膜后神经丛阻滞术。 腹腔镜胰腺远端切除术的手术指证:胰体尾的良性和低度恶性肿瘤,包括胰腺囊性肿瘤,胰腺内分泌肿瘤和淋巴瘤等;胰体尾的慢性胰腺炎及假性囊肿。胰腺癌是否是腹腔镜胰腺外科手术指证存在着争议,但早期或肿瘤体积小的胰腺癌可以经腹腔镜行根治性胰腺远端切除手术。 腹腔镜胰腺肿物摘除术的手术指证:位于胰腺上下缘、胰体尾和胰头腹侧的瘤体 肿瘤,禁忌症为位于位于胰头被侧、勾突 与门静脉或主胰管相邻较近的瘤体。 腹腔镜胰腺假性囊肿-胃吻合术或囊肿-空肠Roux-en-Y吻合术手术指证:急慢性胰腺炎后形成的胰腺假性囊肿。特别是巨大胰腺假性囊肿,行囊肿-空肠Roux-en-Y吻合术效果显著。最大的优点是腹部无手术切口,恢复快,并发症少。 腹腔镜胰腺癌姑息性手术适应于晚期胰腺癌患者,伴有梗阻性黄疸或消化道梗阻等,行腹腔镜胆肠吻合术和胃肠吻合术可以减轻患者的痛苦。经腹腔镜腹腔神经丛阻滞术适应于晚期伴有疼痛,适应阿片类止痛药物无效的患者尤为合适。